Исследование эффективности изменения образа жизни при профилактике сахарного диабета 2 типа

Вы читаете окончание научной статьи "От эпидемии ожирения к эпидемии сахарного диабета" из журнала "Медицинская панорама", опубликованной в 2004 году. Начало: ожирение, сахарный диабет и метаболический синдром.

Поскольку из внешних факторов, способствующих развитию и прогрессированию инсулинорезистентности и ожирения, ведущую роль играют переедание, чрезмерное потребление жирной пищи и малоподвижный образ жизни, можно предположить, что оздоровление питания и повышение физической активности будут способствовать замедлению или предотвращению развития сахарного диабета. В связи с этим в Европе, Америке и Китае было проведено несколько проспективных исследований по эффективности изменения образа жизни в профилактике сахарного диабета 2 типа — как без препаратов, снижающих инсулинорезистентность и применяемых для лечения сахарного диабета 2 типа, так и в сочетании с ними.

Так как у больных с ожирением (ИМТ ≥ 30) и нарушенной толерантностью к глюкозе вероятность усугубления нарушений углеводного обмена весьма велика, то именно они и были включены в исследования. Все исследования имели целью снизить заболеваемость сахарным диабетом, воздействуя на ожирение путем снижения массы тела на более чем 5% от исходной. Для этого рекомендовалось гипокалорийное питание с содержанием жира менее 30% калорийности суточного рациона, насыщенных жиров — менее 10%, клетчатки — более 15 г/1000 ккал, а также регулярные физические нагрузки по 30 мин в день. Систематически проводились занятия с диетологом и инструкторами по физической нагрузке.

Исследования Diabetes Prevention Program (DPS, Финляндия) и Diabetes Prevention Study (DPP, США) показали, что уменьшение массы тела, достигнутое с помощью изменения образа жизни, эффективно в предупреждении развития сахарного диабета 2 типа у больных с ожирением и нарушенной толерантностью к глюкозе. Оба исследования продемонстрировали снижение частоты сахарного диабета 2 типа на 58% в течение 3-х лет наблюдения. В исследовании DPP сравнивали также эффективность интенсивного изменения образа жизни с результатами лечения метформином (850 мг 2 раза в сут). На фоне приема метформина использовались стандартные рекомендации по питанию и физическим нагрузкам. В этой группе пациентов риск развития сахарного диабета снизился в среднем на 31%, а у молодых больных с ИМТ > 30 (индекс массы тела) отмечена одинаковая эффективность метформина и изменения образа жизни в отношении профилактики сахарного диабета.

В исследовании Study to Prevent Non-Insulin-Dependent Diabetes Mellitus (STOP-NIDDM) в течение 3-х лет и 3-х мес. изучали эффективность акарбозы (максимальная доза 100 мг 3 раза в сут). По сравнению с плацебо риск развития сахарного диабета 2 типа на фоне применения акарбозы снизился на 25%.

В исследовании Troglitazone in Prevention of Diabetes (TRIPOD) оцениваем профилактическую эффективность троглитазона у женщин с нарушенной толерантностью к глюкозе, имевших гестационный диабет в анамнезе. Риск развития сахарного диабета снизился на 56% через 2 года лечения.

На основании данных этих исследований были сделаны следующие выводы: изменение образа жизни или применение препаратов (метформин, акарбоза, троглитазон) в сочетании с диетотерапией и увеличением физической активности приводят к снижению риска развития сахарного диабета на 31-58% в течение 3-6 лет.

Во всех исследованиях, за исключением TRIPOD, показано, что наиболее эффективно в предупреждении сахарного диабета интенсивное изменение образа жизни. Все результаты также подтвердили, что определяющим фактором в профилактике сахарного диабета 2 типа является снижение массы тела.

Во многих ранее проведенных исследованиях было выявлено, что у больных с ожирением умеренное уменьшение массы тела (на 5-10% от исходной) способствует нормализации или улучшению метаболических показателей, предотвращению клинических проявлений нарушений, более благоприятному течению ассоциированных заболеваний и увеличению продолжительности жизни. D.Williamson et aI. сообщили, что редукция массы тела на 9 кг у женщин с ожирением приводит к уменьшению общей смертности на 25%, смертности от сахарного диабета 2 типа на 30-40%. Однако согласно статистике только 5% больных удается сохранить результаты (снижение массы), полученные с помощью диеты и физической нагрузки, в течение 1,5-2-х лет. Средством повышения эффективности лечения ожирения является применение препаратов, более интенсивно снижающих массу тела, предотвращающих рецидивы, улучшающих метаболические показатели и закрепляющих приверженность больных к терапии.

Эффективность орлистата у лиц с ожирением подтверждена многими проспективными исследованиями. Было показано, что его назначение способствовало как интенсивному снижению массы тела, так и ее стабилизации на достигнутом уровне. Снижение массы тела в диапазоне от более 5% до менее 10% от исходной в группе лиц, получавших орлистат, было отмечено у 84,4 и 51,5% больных соответственно; в группе плацебо — у 31,9 и 22,7%. В течение второго года лечения уменьшение массы тела на 10% и более сохранялось у 18-34% пациентов, принимавших орлистат, против 6-17,5% в группе плацебо. Причем более интенсивное снижение массы тела на фоне терапии орлистатом сопровождалось существенным уменьшением факторов риска развития сердечно-сосудистых заболеваний, таких как гиперинсулинемия, гиперхолестеринемия, масса висцеральной жировой ткани. При ожирении с сахарным диабетом 2 типа, как показал ретроспективный анализ результатов ранее проведенных исследований, применение орлистата приводило к существенному улучшению показателей углеводного обмена. У 61% больных НbА1 снижался на 0,5% и более и у 46% — на 1% и более, в группе плацебо — у 43 и 29% соответственно; р=0,00032. Уровень глюкозы натощак уменьшался на 2,02 ммоль/л у пациентов, получавших орлистат, на фоне плацебо — на 0,69 ммоль/л; р=0,001.

Назначение препарата лицам с ожирением и нарушенной толерантностью к глюкозе в течение 2-х лет к нормализации показателей углеводного обмена в 71,6% случаев, а также снижало частоту перехода нарушенной толерантности к глюкозе в сахарный диабет 2:3 против 7,6% в группе плацебо. Лечение орлистатом способствовало улучшению липидного обмена, снижению гиперинсулинемии, уровня артериального давления у данной категории больных.

Исследования по предупреждению сахарного диабета 2 типа и результаты комплексного лечения больных с осложненным ожирением предопределили изучение эффективности и безопасности Орлистата при профилактике сахарного диабета 2 типа с оценкой влияния длительного применения препарата на динамику массы тела и факторы риска развития сердечно-сосудистых заболеваний; ранее максимальная длительность терапии орлистатом составляла 2 года. Исследование Xenical in the prevention of Diabetes in Obese Subjects (XENDOS) началось в 1997 г. и закончилось в мае 2002 г.

Таблица 1. XENDOS: влияние на факторы риска (4 года лечения)

Примечание. * р<0,01; ** р<0,001 в сравнении с плацебо.

В этом проспективном многоцентровом рандомизированном плацебоконтролируемом исследовании участвовали 3304 больных с ожирением (ИМТ ≥ 30) в возрасте 30-60 лет: с нормальной толерантностью к глюкозе — 79% и с нарушенной толерантностью к глюкозе — 21%; 40% из них имели метаболический синдром. Метаболический синдром подтверждали соответственно критериям The National Cholesterol Education Program (NCEP) Adult Treatment Panel III (ATPIII): наличие 3-х признаков абдоминального ожирения (окружность талии >102 см у мужчин, > 88 см у женщин) или более, триглицериды 1,7 ммоль/л и более; ХС ЛПВП менее 1 ммоль/л у мужчин, менее 1,3 ммоль/л у женщин; артериальная гипертония (>130/85 мм рт. ст.), глюкоза натощак 6,1 ммоль/л и более. Распространенность индивидуальных факторов риска среди пациентов с метаболическим синдромом была следующая: абдоминальное ожирение — 100%, гипертриглицеридемия — 88%, низкий уровень ХС ЛПВП — 71%, артериальная гипертония — 56%, нарушение гликемии натощак — 15%, нарушенная толерантность к глюкозе — 31%.

После рандомизации пациенты получали орлистат по 120 мг или плацебо 3 раза в сут в сочетании с гипокалорийным питанием (дефицит суточной калорийности составлял 800 ккал) и повышением физической активности. Консультации диетолога проводили каждые 2 недели в течение первых 6 мес. исследования, а затем ежемесячно.

Результаты исследования показали, что в группе контроля (изменение образа жизни + плацебо) риск развития сахарного диабета 2 типа составлял 9%, а при получении орлистата — 6,2%. Кумулятивная заболеваемость сахарным диабетом на фоне приема препарата была на 37,3% ниже, чем в группе контроля (рис. 1). Лечение орлистатом приводило к более стойкому снижению массы тела, чем плацебо: к концу 1-го года терапии масса тела уменьшалась на 11,4 кг, 4-го — на 6,9 кг, а при приеме плацебо — на 7,5 и 4,1 кг соответственно (рис. 2). Снизить массу тела на 10% и более и удержать достигнутый результат смогли 26% больных, получавших орлистат, против 15% в группе контроля (рис. 3). Редукция массы тела сопровождалась уменьшением окружности талии (показателя накопления массы висцеральной жировой ткани в абдоминальной области): к окончанию исследования ОТ у пациентов, получавших орлистат, уменьшилась в среднем на 6,4 см, плацебо -на 4,4 см. Прием орлистата также способствовал более благоприятным изменениям профиля сердечно-сосудистых факторов риска и уровня артериального давления (табл.1).

У пациентов с метаболическим синдромом кумулятивная заболеваемость сахарным диабетом 2 типа при лечении орлистатом составила 9,8%, в группе контроля — 13,7%, (рис. 4). Снижение массы тела составило в среднем 6,3 кг по сравнению с 3 кг в контрольной группе (рис. 5). Динамика показателей липидного обмена у больных с метаболическим синдромом на фоне лечения представлена в табл. 2.

Концентрация жирорастворимых витаминов в крови (A, D, Е, К) в обеих группах на протяжении всего исследования оставалась в пределах нормальных значений. Частота побочных эффектов была сопоставима, за исключением нарушений со стороны желудочно-кишечного тракта, которые регистрировались чаще при назначении орлистата. Однако эти проявления были умеренными и отмечались на первых этапах исследования.

Таблица 2. XENDOS: влияние орлистата на липиды и артериальное давление (пациенты с метаболическим синдромом) (4 года лечения)

Примечание. * р<0,025; ** р<0,01; *** р<0,0001 в сравнении с плацебо.

Результаты XENDOS доказали, что для предупреждения развития сахарного диабета 2 типа применение орлистата в сочетании с диетотерапией и увеличением физической активности более действенно, чем только изменение образа жизни. Комплексное лечение способствует более эффективному снижению массы тела, улучшению показателей липидного обмена и артериального давления и позволяет более стабильно удерживать достигнутые результаты; исследование продемонстрировало хорошую переносимость и безопасность орлистата в течение 4-х лет.

Таким образом, ожирение и сахарный диабет 2 типа, два взаимосвязанных заболевания, причиняющих серьезный ущерб здоровью населения планеты, являются одной из глобальных проблем современной медицины и требуют безотлагательных мер, направленных в первую очередь на снижение заболеваемости и увеличение продолжительности жизни пациентов. Результаты исследований по профилактике сахарного диабета 2 типа открывают новые возможности в решении этой задачи.

Сегодня одной из наиболее эффективных стратегий предупреждения сахарного диабета 2 типа и прогрессирования ожирения является назначение орлистата в сочетании с изменением образа жизни.

Автор: Бугрова С.А.
Эндокринологический научный центр РАМН, Москва

Журнал «Медицинская панорама», № 4, 2004 год.