Один из читателей задал вопрос (в моем пересказе):
в России некоторые пожилые люди с повышенным артериальным давлением лечатся такими препаратами, как папаверин, дротаверин и дибазол (таблетки и уколы). Это спазмолитики, которые снимают спазм кровеносных сосудов и снижают давление. Очевидно, эти лекарства помогают людям, иначе бы их не использовали. Можно ли лечить гипертензию папаверином и дибазолом? Если нет, то почему?
Папаверин, дротаверин и дибазол относятся к группе миотропных спазмолитиков — препаратов, которые расслабляют гладкие мышцы внутренних органов: желудочно-кишечного тракта, желчевыводящих и мочевыводящих путей, а также шейки матки во время родов. При этом расслабляются и гладкие мышцы в кровеносных сосудах, что приводит к снижению тонуса и расширению кровеносных сосудов в случае их спазма. Артериальное давление снижается из-за расширения сосудов.
Все указанные препараты (папаверин, дротаверин, дибазол) не используются на Западе для лечения артериальной гипертензии и не входят в стандарты лечения даже в качестве средств второго ряда. Первая причина — это неизбирательность расслабления гладких мышц (они расслабляются не только в сосудах). Отсюда следуют побочные эффекты (например, для папаверина: предсердно-желудочковая блокада проведения импульсов, желудочковая экстрасистолия, запор, повышение активности печеночных ферментов, сонливость, эозинофилия).
Вторая (и главная) причина — все новые антигипертензивные препараты должны в идеале не только снижать АД, но и уменьшать сердечно-сосудистую и общую смертность. Действие лекарств проверяется в слепых контролируемых исследованиях, где все пациенты в случайном порядке разделены на опытную и контрольную группы (наличие контрольной группы = контролируемое исследование). В какую из двух групп попал конкретный пациент, не знает ни сам пациент, ни медработники (= двойное слепое исследование). В опытной группе пациенты получают проверяемый препарат, в контрольной — плацебо (пустышку) или эталонный препарат для сравнения. Результаты большого количества клинических исследований анализируются и обобщаются в мета-анализах, где делается вывод о (не)допустимости или предпочтительности этого метода лечения. Выводы мета-анализов превращаются в рекомендации по лечению заболеваний.
Чтобы упорядочить целевые показатели клинических исследований, были придуманы так называемые «конечные точки»:
- третичные конечные точки — это отдельные параметры жизнедеятельности: например, уровень АД, содержание холестерина или активность фермента;
- вторичные, или мягкие, конечные точки — это частота не очень опасных заболеваний или патологических состояний: общий уровень инсультов, инфарктов, нефропатии (поражения почек), снижения слуха или зрения, количество инфекционных осложнений, приступов (пароксизмов) мерцательной аритмии, пороки развития (для беременных) и др.;
- первичные, или жесткие, конечные точки — это случаи смерти или фатальные (смертельные) заболевания/состояния: например, общая смертность, смертность от инфаркта миокарда, инсульта, частота желудочковых тахикардий и фибрилляций желудочков, апластическая анемия, выкидыши и др.
Выбирая препарат для лечения, нельзя опираться на его эффекты только в отношении третичных конечных точек, нужно обязательно проверять и первичные. Если новый препарат ухудшает показатели первичных конечных точек, то, несмотря на эффективность в отношении третичных конечных точек, его не допустят к регистрации (а старый могут снять с регистрации, и такие случаи не единичны). Если новый препарат не влияет на первичные конечные точки, для допуска на фармацевтический рынок он должен как минимум улучшать качество жизни пациента (например, подавлять боль или негативные переживания, улучшать внешний вид, коммуникацию в обществе или сексуальную активность и т.д.).
Проверить третичные конечные точки можно очень быстро даже у ограниченного числа больных (нужны дни/недели, реже месяцы). Для проверки вторичных точек нужны месяцы/годы. Для проверки первичных конечных точек зачастую нужны исследования на больших группах больных в течение нескольких месяцев или лет. Эти исследования стоят очень дорого, взамен после допуска лекарства на фармацевтический рынок производитель получает монопольное право в течение нескольких лет до истечения срока действия патента продавать свой новый препарат по высоким ценам и «отбивать» затраты на разработку, которые в среднем составляют до 2-3 млрд долларов за новый препарат. В интересах производителя доказать, что новый препарат намного безопаснее и эффективнее прежних, и попасть в международные рекомендации по лечению того или иного заболевания.
Сейчас на Западе продолжают активно изучаться распространенные хронические неинфекционные заболевания (артериальная гипертензия, сахарный диабет, ИБС и др.). Для их лечения разработано и изучено много препаратов, которые реально уменьшают риск смерти по сравнению с плацебо или старыми препаратами.
Итак, папаверин, дротаверин, дибазол не используются на Западе для лечения артериальной гипертензии по 2 причинам:
- неспецифичность действия и наличие побочных эффектов,
- на данный момент нет доказательств, что эти лекарства уменьшают риск смерти от артериальной гипертензии, в то время как для других лекарств такие доказательства есть.
Вышеуказанных миотропных спазмолитиков нет в стандартах лечения. Думаю, что если американский или европейский доктор начнет лечить артериальную гипертензию дротаверином, его попросят объяснить эти назначения и могут отправить на внеплановое подтверждение квалификации.
Что касается стран бывшего СССР, то для снижения артериального давления папаверин, дротаверин, дибазол используются все реже. Эти названия еще можно встретить в русскоязычных рекомендациях по лечению облитерирующего эндартериита, при котором очень выражен компонент спазма сосудов. Для лечения артериальной гипертензии используйте более современные, изученные и надежные лекарства, которые доказали свою эффективность в лечении и профилактике осложнений.
Еще по теме: