Вызывается Гр+ и Гр− флорой, их комбинацией (пептострептококки, фузобактерии, бактероиды, анаэробный стрептококк), аэробами или анаэробами (или их комбинацией), но анаэробы играют ведущую роль. Эта микрофлора часто «живет» в полости рта, на миндалинах и деснах. Так, в верхних дыхательных путях здорового человека в 1 мл секрета содержится 104 анаэробных бактерий. Носительство Гр− бактерий обнаружено у 3-12 % здоровых и у 65-75 % хронических больных Данная инфекция часто имеется у лиц с плохой гигиеной полости рта и предрасположенных к аспирации. Для анализа трудно получить анаэробную культуру. Обычный анализ мокроты не подходит, так как флора рта состоит из большого количества анаэробных бактерий. Поэтому для верификации этиологии данной пневмонии необходимы инвазивные процедуры (транстрахеальная аспирация).
Любая острая или хроническая инфекция сопровождается колонизацией верхних дыхательных путей Гр− флорой (начальный этап пневмонии — аспирация этой флоры, особенно на фоне нарушения сознания). Во время сна у 50% здоровых и 70% больных секрет из носоглотки аспирируется в легкие. Чем тяжелее состояние больного, тем массивнее аспирация флоры (особенно это выражено у больных с дисфагией и нарушением сознания). В целом развитие данной пневмонии зависит от соотношения вирулентности микрофлоры (которая часто может преодолевать защитные, очистительные механизмы при аспирации в легкие) и защиты дыхательных путей макроорганизма.
Для диагностики анаэробной пневмонии важен учет следующих предрасполагающих факторов:
- наклонность к аспирации,
- наличие в анамнезе известных или предполагаемых эпизодов аспирации,
- плохая гигиена полости рта или заболевания пародонта,
- лихорадка,
- кахексия,
- общий наркоз,
- аспирация интоксикация,
- алкоголь,
- передозировка лекарств,
- различные неврологические нарушения,
- а также рак легкого, бронхоэктазы и инфаркт легкого.
Три последних состояния имеются у 20% больных с анаэробной легочной инфекцией.
В силу тяжести аспирированные бактерии поступают чаще всего в задние сегменты верхних и в апикальные сегменты нижних долей легкого, вызывая нагноение, абсцесс за счет выделения протеолитических ферментов этими бактериями. Такая эндогенная аспирация является, вероятно, причиной возникновения большинства Гр− пневмоний.
В целом анаэробная пневмония (с наличием некроза легочной ткани или без него), часто называемая аспирационной (это особенно актуально для СНГ, где много алкоголиков), может проявлять себя как пневмония или как абсцесс легких.
Клиническая картина данной пневмонии может быть разной, что обусловлено полимикробностью. Имеются четыре синдрома анаэробной плевропульмогенной инфекции:
- пневмонит,
- некротизирующая пневмония,
- абсцесс легких
- и эмпиема плевры.
Анаэробная пневмония (пневмонит без некроза) начинается обычно через несколько дней после эпизода аспирации (известного или предполагаемого). Характерны лихорадка неправильного типа с повторными ознобамими и последующим профузным потом, боли в груди, кашель вначале сухой, потом в половине случаев с выделением небольшого объема зловонной мокроты (все же это более характерно для абсцеcca легких), она может быть и кровянистой; отмечается также снижение массы тела больного. В отличие от классической (пневмококковой) пневмонии у этих больных менее выражены интоксикация и одышка.
Некротизирующая пневмония, абсцесс легких и эмпиема обычно развиваются в течение второй недели болезни. Если формируется некротизирующая анаэробная пневмония, то симптомы поражения органов дыхания более выражены и существуют более длительное время до их проявления. Мокроты много, вязкая, часто с неприятным запахом на фоне потрясающих ознобов.
При общем осмотре больного можно выявить симптомы, указывающие на хронический алкоголизм или плохую гигиену полости рта (дисфункция глотки, болезни пародонта). У большей и больных имеются тахикардия, тахипноэ, высокая лихорадка (более 39 °С), плевральные боли. При перкуссии грудной клетки можно выявить зоны уплотнения; отмечаются изменения везикулярного дыхания и различные хрипы (сухие и влажные).
Рентгенологические данные в легких варьируют от нерегулярных «облачков» до уплотнения доли или нескольких долей (чаще нижних, при пневмоните без некроза). При развитии некротизирующей пневмонии очаги ее рано подвергаются некрозу с образованием микроабсцессов (полостей) разного калибра (чаще с диаметром менее 2 см) и числа (без формирования уровней «воздух-жидкость»), которые, сливаясь между собой в зоне уплотнения, могут сформировать полость. Она после прорыва в бронх сопровождается выделением большого количества мокроты. Прорыв микроабсцессов в плевру приводит к развитию эмпиемы. Ее физикальные симптомы похожи на таковые при паренхиматозном процессе, кроме того, имеются тупость при перкуссии над зоной поражения, ослабление везикулярного дыхания, отсутствие голосового дрожания. Рентгенологически определяется плевральный выпот, часто осумкованный.
У 20% больных с анаэробной пневмонией при отсутствии соответствующего лечения обычно возникает одиночный абсцесс легких, ограничивающий распространение инфекции. На рентгеновском снимке легких видна тонкая стенка вокруг одиночной полости диаметром более 2 см, которая окружена уплотнением. В 1/3 случаев имеется сопутствующая эмпиема плевры. Клинические проявления абсцесса легких часто незаметны: больные чувствуют усталость, отмечаются невысокая лихорадка, снижение массы тела, продуктивный кашель в течение нескольких недель до обращения к врачу. При физикальном осмотре дыхание ослаблено или амфорическое.
В крови, как правило, определяются лейкоцитоз (обычно более 20×109/л) и умеренная анемия (которая отражает тяжесть инфекции). В мокроте выявляются большое количество лейкоцитов, Гр+ кокков и Гр− бацилл, которые не растут в аэробной культуре. Точный диагноз будет зависеть от выделения сложным образом (без доступа воздуха) анаэробных микробов (фузобактерии, бактероиды, пептострептококк, анаэробный стрептококк) в культуре. Если окраска мокроты или анализ плевральной жидкости оказались негативными для диагностики анаэробной пневмонии, обычно используют инвазивные процедуры (транстрахеальная аспирация или чрескожная аспирация из полости абсцесса легкого). Необходимо помнить, что у лиц с плохой гигиеной полости рта в мокроте содержится большое количество анаэробных микробов. Культура крови обычно негативная.
Для установления диагноза данной пневмонии важно наличие предшествующих аспирации, заболеваний пародонта, плохо пахнущей мокроты, гноя в плевральной полости при пункции, а также развитие пневмонии на фоне предшествующего бронхогенного рака или бронхоэктазов.
Неосложненная пневмония (нет абсцедирования) обычно хорошо лечится антибиотиками (десяти дней лечения антибиотиками, как правило, хватает), лихорадка проходит через несколько дней, а рентгенограмма легких нормализуется в течение трех недель. В целом при ранней постановке этиологического диагноза и назначении соответствующих антибиотиков прогноз благоприятный. При других типах плевролегочных инфекций лихорадка может длиться 10-20 дней и требуется несколько месяцев для закрытия полостей и купирования эмпиемы легких. Абсцесс легких может осложниться абсцессом мозга или другими метастатическими абсцессами, вторичным амилоидозом, опасным легочным кровотечением, бронхоплевральной фистулой.
===================================
Вы читаете пособие по пневмониям, написанное профессором БГМУ А. Э. Макаревичем.
Смотрите ближайшие разделы:
Атипичные пневмонии: микоплазменная пневмония
Вирусная пневмония
Дифференциальная диагностика пневмонии
Клебсиелльная (фридлендеровская) пневмония
Анаэробная пневмония
Пневмония у алкоголиков
Внутрибольничная (нозокомиальная) пневмония
Пневмония у больных пожилого возраста
Пневмония у больных с иммунодефицитным состоянием