При ограниченных возможностях микробиологического метода и в настоящее время сохраняется ценность ориентировочного определения возбудителя пневмонии по клинико-анамнестическим данным с учетом фона, на котором развивается пневмония (например, у ранее здоровых лиц или у пациентов, имеющих отягощающие заболевания, — рак, диабет, туберкулез, при лечении глюкокортикостероидами и цитостатиками и наличии иммунодефицита).
Анамнез должен включать информацию о контакте с больными (это важно для установления диагноза вирусной пневмонии или микоплазменной пневмонии, или туберкулез) и животными (можно предполагать орнитоз, Q-лихорадку и др). Если при расспросе установлено, что эта пневмония является неинфекционной, то ее необходимо дифференцировать с первичными или метастатическими опухолевыми повреждениями легких, ТЭЛА, саркоидозом, коллагенозами, аллергическими реакциями на лекарства.
Важен и правильный учет основных симптомов пневмонии (лихорадка, озноб, головная боль и нарушение сознания), помогающих предположить характер имеющейся пневмонии (см. табл. 3). Так, внезапность появления этой симптоматики больше типична для Гр+ кокковой пневмонии. «Трясучий озноб» довольно точно указывает на бактериальную пневмонию с инвазией микроба в кровоток. Обычно однократный озноб характерен для пневмококковой пневмонию, если же имеются повторные ознобы, то этиология пневмонии другая. Лихорадка и ознобы более часто встречаются в молодом возрасте или у больных пневмококковой (или легионеллезной) пневмонией. Слабая лихорадка (или ее отсутствие) свойственна пожилым и тяжелым больным.
Появление сильных, жгучих болей в боковой части грудной клетки, которые усиливаются при дыхании, также указывает на бактериальный характер пневмонии. «Классический» плеврит обычно обусловлен пневмококком, стафилококком и гемофильной палочкой, но редко бывает при микоплазменной или вирусной пневмонии. Спорадический, продуктивный кашель со слизисто-гнойной мокротой (или гнойно-кровянистой) также типичен для бактериальной пневмонии. Продуктивный кашель с малым количеством мокроты чаще бывает при микоплазменной или вирусной пневмонии. Мокрота с гнойным запахом выделяется при анаэробной инфекции в легких (абсцесс, некротизирующая пневмония). Розовая, пенистая, обильная мокрота бывает при отеке легких, «ржавая» — при долевой пневмонии, обильная, похожая на слюну, — при бронхоальвеолярном раке, обильная, гнойная, с преходящими прожилками крови — при бронхоэктазах.
Поражение печени чаще встречается при бактериальной пневмонии, особенно на фоне бактериемии. Патология мочевого осадка, увеличение уровня мочевины в крови и активности печеночных ферментов указывают на системность поражения, что может быть при легионеллезной пневмонии или тяжелом течении обычной бактериальной пневмонии.
Выраженность одышки зависит от объема поражения легочной ткани и наличия заболеваний сердца. Если степень одышки не пропорциональна тяжести поражения легких, то, вероятно, у данного больного имеется вирусная пневмония с ранним вовлечением в патологический процесс интерстициальной ткани. Головная боль служит проявлением общей интоксикации. Если она сильно выражена, то пневмония бывает вирусного или микоплазменного генеза. Диарея обычно развивается при микоплазменной пневмонии. Классические симптомы сегментарного уплотнения (с тупостью при перкуссии и бронхиальным дыханием) встречаются реже, чем локальные, звучные влажные хрипы, преимущественно в фазу вдоха.
Наличие кожной сыпи предполагает вирусный, микоплазменный или менингококковый (с септицемией) характер пневмонии или синдромные легочные васкулиты. При появлении множественной кожной (или узловой) эритемы необходимо исключать микоплазменную пневмонию или туберкулез. Кроме того, сыпь может быть результатом проводимой антибиотикотерапии.
Анализ крови помогает клиницисту оценить степень иммунного ответа больного на пневмонию. Так, при пневмонии, вызванной клебсиеллой, лейкоцитоз находят в 75 % случаев. Число лейкоцитов позволяет отличить классическую пневмонию (обычно имеется лейкоцитоз) от микоплазменной, вирусной (неосложненных бактериальной суперинфекцией), при которых оно, как правило, не повышается. Выраженный лейкоцитоз (более 15×109/л) характерен для пневмококковой, гемофильной и Гр− инфекций. Лейкопения (менее 4×109/л) и лейкоцитоз (более 30×109/л) являются плохим прогностическим признаком.
Частая диагностическая дилемма — дифференциация пневмонии с инфарктом легких или атипичным отеком легких. Здесь помогают тщательно собранный анамнез, физикальный осмотр и правильная интерпретация лабораторных данных. Реже приходится проводить дифференциальную диагностику с легочной эозинофилией, острым аллергическим альвеолитом, первичным и метастатическим раком легких.
Многие заболевания в разные моменты своего развития могут быть похожи на пневмонию. Так, болезнями, протекающими с клинической картиной бактериальной пневмонии (атипичной или рецидивирующей), могут быть ТЭЛА, ЗСН, аллергический пневмонит («легкое фермера, голубятника»), синдром Леффлера, эозинофильная пневмония, СКВ, лекарственные поражения легких, синдром Гудпасчера, рак легких. Патология «ниже диафрагмы» (абсцесс печени, панкреатит, прободная язва желудка) также может симулировать клиническую картину нижнедолевой пневмонии.
===================================
Вы читаете пособие по пневмониям, написанное профессором БГМУ А. Э. Макаревичем.
Смотрите ближайшие разделы:
Пневмония у больных пожилого возраста
Пневмония у больных с иммунодефицитным состоянием
Застойная пневмония и пневмония, осложняющая инсульт
Диагностика пневмонии
Принципы дифференциальной диагностики пневмоний
Дифференциальная диагностика пневмонии и ТЭЛА
Дифференциальная диагностика пневмонии и синдрома Леффлера
Дифференциальная диагностика пневмонии и туберкулеза
Дифференциальная диагностика очаговых поражений легких