Верификация этиологического возбудителя пневмонии весьма важна для выбора ее этиотропного лечения. В принципе имеются два способа определения возбудителя — микробиологический и ориентировочный, клинико-лабораторный. В первом случае (до начала лечения антибиотиками) проводится посев мокроты и крови с идентификацией возбудителя и определением его чувствительности к антибиотикам.
Метод исследования мокроты, полученной при кашле, прост, но имеет больше минусов, он малочувствителен для диагностики бактериальной пневмонии:
- во время кашля мокрота из нижних дыхательных путей, проходя через верхние дыхательные пути и полость рта, загрязняется микрофлорой;
- до стационара, как правило, больные уже лечатся антибиотиками по поводу пневмонии, что обусловливает быструю элиминацию ряда микробов (пневмококка) из мокроты (на ценность анализа влияет уже одна доза антибиотика!);
- у здоровых в 35-70 % случаев в носоглотке имеются пневмококки, золотистый стафилококк. Поэтому обнаружение их в мокроте не означает, что они являются возбудителями пневмонии, особенно если исследование проводится однократно;
- высеваемая флора поливалентна и трудно решить вопрос о возбудителе; у больных хроническим бронхитом имеется колонизация бактериями бронхиального дерева;
- четверть (или даже треть) больных, особенно пожилого возраста, вначале пневмонии не отхаркивают мокроту;
в культуре трудно выделить анаэробные микробы. Микоплазма и легионелла не растут на искусственных питательных средах, для их выявления необходимы специфические лабораторные тесты; - результаты анализа получают на 3-5-й день, когда информация значительно обесценена; кроме того, для анализа полученной мокроты ее необходимо сразу же после забора доставить в лабораторию;
- чувствительность флоры к антибиотиками in vivo и in vitro не всегда совпадает. Так, часто пневмония бывает вызвана микрофлорой, не чувствительной к данному антибиотиками по результатам анализа мокроты, но клинически хорошо лечится у больного.
Количественный учет микробов в мокроте (концентрация должна быть высокой, более 105-107в 1 мл) несколько повышает ценность этого метода. Для верификации контаминации ротоглоточной микрофлорой пробы мокроты необходимо обнаружить под микроскопом (увеличение в 100 раз) более 5-10 клеток слущенного эпителия в поле зрения. Следовательно, то, что выявляется в этой пробе, не отражает возбудителя пневмонии. Если в мокроте имеется только несколько клеток спущенного эпителия и много полиморфноядерных нейтрофилов (более 25 в поле зрения), то она подходит для этиологического анализа. Таким образом, быстрая и точная этиологическая диагностика пневмонии является слабым звеном современной пульмонологии. Поэтому, как правило, одного бактериологического исследования мало для решения вопроса об этиологии пневмонии и врачу приходится ориентироваться на клинико-рентгенологические данные.
Как резервный, инвазивный метод может использоваться транстрахеальная аспирация мокроты через катетер без обсеменения ее в носоглотке («золотой стандарт» для установления этиологии пневмонии). Эту методику используют в случаях, когда:
- имеются веские доказательства того, что мокрота может быть неправильно взята;
- или есть четкие доводы в пользу анаэробной инфекции;
- нет мокроты или плевральной жидкости для анализа;
- пневмония плохо лечится антибиотиками.
Можно аспирировать мокроту и через бронхоскоп (что также не исключает загрязнения мокроты) с получением эндобронхиальной биопсии. Альтернативой этому методу является открытая биопсия легких (локальная торакотомия). Ее проводят тогда, когда вышеназванные методы не дали результата:
- у очень тяжелых больных с отягощающими болезнями легких или раком;
- для диагностики оппортунистической инфекции у больных со снижением иммунитета (т. е. у лиц с большим диапазоном этиологических агентов пневмонии).
По данным многих пульмонологов, у половины больных пневмония этиология ее не устанавливается. Выходом из вышеописанного положения является окраска мокроты по Граму (уже в приемном покое больницы) с получением быстрого (через 1-2 ч), но ориентировочного ответа (хотя чувствительность этого метода также низкая). Если окраска мокроты Гр+, то в мазке имеются пневмококк, стафилококк, стрептококк, если Гр− — гемофильная палочка, клебсиелла (редко возможны сочетания Гр+ и Гр− флоры), если мазок не окрашивается, то возбудителями пневмонии являются вирусы, микоплазма, легионелла.
Обычно используется следующая схема бактериологического обследования больных пневмонией. В начале болезни (первые 3 дня заболевания) проводятся бактериоскопия мокроты и посев крови (он положителен более чем в 25 % случаев при пневмококковой пневмонии). Если при микроскопии мокроты находят более 10-25 «клеток воспаления», то проводят ее посев. При концентрации микроба 10:100 000 в 1 мл этиологическая вероятность того, что он является возбудителем пневмонии, не превышает 50% , если более 1 млн в 1 мл, то вероятность составляет более 70%. Если клеток воспаления в мазке мокроты менее 10 в поле зрения, то исследование необходимо повторить.
===================================
Вы читаете пособие по пневмониям, написанное профессором БГМУ А. Э. Макаревичем.
Смотрите ближайшие разделы:
Терминология пневмоний с практической точки зрения
Виды пневмоний: внутрибольничная, затяжная, «рефрактерная к антибиотикам»
Виды пневмоний: рецидивирующая, возвратная, типичная и атипичная
Виды пневмоний: хроническая, синдром средней доли, пневмония у пожилых
Верификация этиологического возбудителя пневмонии
Клиническая картина пневмоний
Пневмококковая пневмония (общие данные)
Долевая пневмококковая пневмония
Очаговая пневмония (бронхопневмония)