Опыт применения Роаккутана у больных с тяжелыми формами акне

Акне (вульгарные угри) — хроническое кожное заболевание, которое является самой распространенной дерматологической патологией в подростковом периоде. Вульгарные угри встречаются в 95% случаев у 16-летних юношей и в 83% у 16-летних девушек. Однако иногда это заболевание впервые развивается на третьем и четвертом десятилетии жизни. У 70% пациентов акне существуют около 5 лет. В 30% случаев угревая сыпь сохраняется и в зрелом возрасте. Частота акне в возрасте 40 лет составляет 5% у женщин и 1% у мужчин. Более чем в трети случаев это заболевание требует длительного лечения.

Развитие акне включает цепь патологических изменений, происходящих на уровне сально-волосяных фолликулов. Пусковыми механизмами могут выступать физиологические процессы (например, менструальный цикл у женщин), эндокринные нарушения, стрессовые ситуации, погрешности в диете (злоупотребление сладкой и острой пищей), сезонные изменения, косметика, солнечное излучение, различные медикаменты (анаболические стероиды, глюкокортикоиды, витамины В₁, В₆, В₁₂, противосудорожные и противотуберкулезные средства, препараты с содержанием хлора, лития, брома, йода и др.). Эти факторы могут по отдельности или в комплексе провоцировать развитие угревой сыпи или отягощать течение уже имеющихся высыпаний.

Непосредственные патогенетические механизмы при акне начинают свое действие с качественных и количественных изменений продукции кожного сала сальными железами и нарушений кератинизации в сально-волосяных протоках. Эти процессы контролируются нейрогуморальными механизмами. Среди гормональных нарушений наиболее важное значение имеет уровень продукции андрогенов в организме. В результате возросшего влияния андрогенов на сально-волосяные фолликулы в андрогензависимых участках кожного покрова (лицо, спина, грудь, плечи) имеет место избыточная продукция кожного сала в сальных железах, а также повышенная адгезия корнеоцитов, выстилающих сально-волосяные протоки, что затрудняет их десквамацию в просвет протока. Эти нарушения влекут за собой замедление или прекращение опока кожного сала и ороговевших клеточных масс по протоку. В результате происходит его закупорка, которая клинически проявляется формированием открытых и/или закрытых комедонов. В таких условиях создается благоприятная среда для роста и размножения бактериальной флоры (Propionibacterium acnes, Staphylococcus epidermidis), что в свою очередь способствует развитию реактивного и иммунного воспаления в окружающей дерме. Клиническим исходом при этом является образование воспалительных элементов акне разной степени тяжести (папулы, пустулы, узлы, кисты, конглобатные, абсцедирующие, флегмонозные угри).

В дерматологической практике встречаются тяжелые формы акне, при которых пациенты достаточно долго не получали адекватного лечения, хотя для этого имеются эффективные терапевтические средства. Синтетическое производное витамина А — изотретиноин (13-cis ретиновая кислота, роаккутан) — считается в настоящее время самым эффективным средством для системного лечения акне. Доза 0,5 мг/кг массы считается оптимальной ежедневной дозой. При приеме лекарства в такой дозировке улучшение наблюдается часто уже через 2 недели. Реакция на терапию примерно у 50% пациентов сопровождается ухудшением состояния кожи, связанным с освобождением филаментов и воспалительным преобразованием комедонов. При ежедневной дозе 0,5 мг/кг массы степень рецидивов незначительна, и побочные действия могут быть оправданы. Повышение дозы до 1 мг/кг массы показано при наиболее тяжелой себорее, выраженном конглобатном акне или при локализации акне на туловище. Более низкие дозы 0,2 мг/кг массы в сутки также эффективны, однако степень рецидивов при этом существенно выше.

Изотретиноин является единственным терапевтическим средством лечения акне, которое влияет на три главных звена патогенеза заболевания: себорею, нарушения ороговения и воспаление. Он интенсивно снижает секрецию сальных желез, одновременно уменьшая их, причем не обладает гормональным эффектом. Препарат устраняет инфраинфундибулярный ретенционный гиперкератоз и вызывает противовоспалительное действие. Кроме того, он подавляет бактериальную кожную флору в рамках себостатического эффекта, не обладая антибактериальной активностью. Изотретиноин также имеет иммуномодулирующие свойства.

Целью данной работы явилось изучение эффективности изотретиноина (роаккутана) как препарата для системной терапии тяжелых форм акне.

Содержание

Материалы и методы
Результаты и обсуждение
Выводы

Материалы и методы

Под нашим наблюдением находилось 10 пациентов с акне. Диагностическое обследование включало:

анамнез заболевания (наследственная предрасположенность; длительность заболевания; факторы, обострившие или спровоцировавшие появление угревой сыпи; предшествующая терапия акне; сопутствующая кожная и соматическая патология);
клиническую оценку с определением формы и тяжести заболевания на основе анализа патологических элементов, их количества и локализации;
выявление осложнений в виде рубцеваний и пигментации кожи;
изучение психосоциального статуса пациентов (акнефобия, экскориированные акне, дисморфофобия и др.).

Проводились дополнительные обследования:

посев содержимого пустул с определением его чувствительности к антибиотикам;
биохимический анализ крови (билирубин, холестерин, ?-липопротеиды, липиды, триглицериды, АЛТ, ACT, щелочная фосфатаза, креатинин, мочевина, глюкоза);
оценка иммунограммы (лейкоциты, лимфоциты, субпопуляции лимфоцитов, иммуноглобулины А, М, G; фагоцитоз и система комплемента),
биопсия кожи.

Результаты и обсуждение

Под наблюдением находилось 10 пациентов мужского пола, страдающих акне, в возрасте от 17 до 22 лет; из них 1 больной в возрасте 17 лет, 3-е — 18 лет, 1-19 лет, 2-е — 20 лет, 2-е — 21 год а и 1 больной в возрасте 22 лет.

Длительность течения акне от 2 до 3-х лет отмечалась у 5 пациентов, от 4-х до 6 лет — у 4-х и в 1-м случае угри существовали около 10 лет. На сезонное обострение акне в виде ухудшения состояния кожи в зимнее время года указали 6 человек.

Генетическая предрасположенность к заболеванию была отмечена у 7 пациентов. У 2-х обследованных акне страдала мать, у 3-х — отец, у 1-го — дедушка, у 1-го — дядя по материнской линии и у 2-х — брат. Обострение угревой сыпи на фоне нервно-психических перегрузок отметили 2 пациента, после переохлаждения — 1, в результате погрешностей в диете — 3-е.

Лекарственная аллергия в анамнезе отмечалась у 3-х человек: у 1-го на офлоксацин, у 1-го — на сульфадиметоксин и у 1-го — на амидопирин. Сопутствующие кожные заболевания в виде себореи были зарегистрированы в 5 случаях (в 2-х в значительной степени была выражена себорея волосистой части головы), ладонно-подошвенный гипергидроз — у 2-х человек, атрофические полосы — у 4-х, отек Квинке — у 1-го. Сопутствующая соматическая патология: 2 пациента страдали хроническим гастритом, 1 — хроническим дуоденитом и 1 — миопией средней степени.

У 2-х пациентов был установлен II фототип кожи, у 6 — III и у 2-х — IV. Семь больных отмечали влияние солнечного излучения на состояние акне, при этом у 5 из них имело место улучшение и у 2-х ухудшение (в т. ч. 1 пациент с фототипом II, который применял солнцезащитные кремы в летнее время).

Клиническая картина заболевания в данной группе была представлена невоспалительными (открытые и закрытые комедоны) и воспалительными элементами в виде папул, пустул, конглобатных, абсцедирующих и узловато-кистозных акне. Узловато-кистозная форма была зарегистрирована у всех пациентов, папуло-пустулезная — у 9, конглобатная — у 8 и абсцедирующая — у 5 пациентов. У всех больных высыпания локализовались на лице, шее, спине; на груди угревая сыпь была у 9 человек, на верхних конечностях в области плеч — у 7 и на ягодицах — у 3-х. Среднее количество патологических элементов составляло 25,1 на коже лица площадью 5 x 5 см и 39,2 — на коже спины площадью 20 x 20 см. Распространенное поражение наблюдалось у 7 человек, генерализованное — у 3-х. Тяжелое течение акне было зафиксировано у 5 больных, очень тяжелое — у 5. Осложнения в виде экскориаций встречались у 2-х юношей, атрофических рубцов — у 8, индуративных рубцов — у 7, сколотых — у 2-х. У 3-х человек были зарегистрированы келоидные рубцы, в т. ч. на лице. Дисхромии были представлены в виде гиперпигментации у 10 и гипопигментации — у 8 пациентов. Среднее количество атрофических рубцов на коже спины составляло 44, индуративных — 30. Все угревые высыпания отнесены к конституциональным юношеским угрям, а осложненные экскориациями акне у 2-х пациентов — к экскориированным.

Предшествующая терапия акне включала системное лечение тетрациклином от 1-го до 3-х месяцев у 3-х человек, рифампицином — у 1-го, витаминами группы В — у 3-х; крем Ретин А местно применяли 3 пациента, растворы салициловой кислоты — 4, гель бензоилпероксид — 3, солнцезащитные кремы — 1. Таким образом, 6 больных никогда не использовали системных препаратов для лечения акне. Два человека отвечали на раздражающий эффект Ретина А и 4 — салициловой кислоты в виде жжения и зуда.

Исследование психосоциального статуса проводилось с помощью карты-опросника, в которой пациентам были предложены вопросы, касающиеся их отношения к заболеванию: затруднения в поиске работы, трудности в общении с людьми, друзьями, противоположным полом, стеснительность, нежелание смотреться в зеркало и др.; вопросы, характеризующие общее психическое состояние: способность расслабляться, обидчивость, раздражительность, частота беспокойных, пессимистических мыслей, приступы тревоги, паники и др. Оценка психосоциального статуса проводилась по балльной системе от 1-го до 4-х в зависимости от выраженности негативных ответов с последующим суммарным подсчетом и получением индекса психосоциальной адаптации (максимальный суммарный балл — 60-70). В результате данного исследования было выявлено, что у 4-х человек (3-е очень тяжелым и 1 — с тяжелым течением акне) отмечались тревожно-мнительное состояние и дискомфорт из-за наличия угревой сыпи, выраженные в умеренной степени (индекс составил 28,6 балла). У 4-х больных (2-е тяжелым и 2 — с очень тяжелым течением) имели место незначительные отклонения в психосоциальной адаптации (индекс составил 12 баллов). У 2-х человек с тяжелым течением акне наблюдались значительно выраженные признаки психосоциальной дезадаптации (индекс — 39,5 балла). Таким образом, доля психосоциально адаптированных пациентов составила 40%, а дезадаптированных в различной, но не максимальной степени — 60%. Последней группе и лицам с экскориированными акне рекомендовалась консультация психотерапевта.

У всех больных оценивалась иммунограмма, по результатам которой были обнаружены иммунологические сдвиги в виде вторичного иммунодефицита по Т-клеточному типу — 2 пациента, дефицита системы комплемента — 1, дефицита фагоцитоза — 1.

Основными критериями для выбора роаккутана в качестве препарата для системной терапии в данной группе пациентов явились:

тяжелое и очень тяжелое течение акне;
тяжелые формы угревой сыпи (узловато-кистозная, конглобатная, абсцедирующая) с распространенной и генерализованной локализацией патологических элементов;
высокий процент рубцевания, в т. ч. наличие келоидных рубцов;
отсутствие значительного положительного эффекта предыдущего лечения акне с использованием системных антибиотиков и комбинированной местной терапии;
выраженная психосоциальная дезадаптация.

Роаккутан назначался с учетом массы тела пациента из расчета 0,5 мг/кг в сутки, что составляло 20-40 мг в сутки. Длительность курса терапии — от 3,5 до 5,5 месяцев в зависимости от выраженности клинического эффекта. Больным, которые применяли препарат более 2-х месяцев, снижали суточную дозу на 0,1 мг/кг/сутки ежемесячно. До начала лечения и ежемесячно в процессе терапии проводился клинико-лабораторный мониторинг биохимических показателей сыворотки крови для исключения лабораторных признаков заболевания печени, почек, гиперлипидемии, сахарного диабета.

В зависимости от клинических проявлений акне в качестве местных препаратов использовались крем Скинорен — 4 пациента, Куриозин-гель — 3, лосьон Зинерит — 1. В 3-х случаях назначался ультрафонофорез с гелем Контрактубекс на келоидные рубцы. Три пациента с очень тяжелым течением акне и выраженными сдвигами в иммунограмме получали КВЧ-терапию на область грудины по 30 мин № 15, 2 — инъекции циклоферона № 10.

Клинический контроль проводился ежемесячно с учетом следующих параметров: уменьшение количества патологических элементов, снижение степени тяжести акне, выраженности рубцовых изменений, значимости психологических проблем.

Практически у всех пациентов наблюдались побочные эффекты в виде сухости кожи, слизистых оболочек глаз, губ. Однако эти явления больных беспокоили их и легко устранялись с помощью увлажняющих кремов.

Выраженное клиническое улучшение было достигнуто у всех пациентов уже через 1 месяц после начала приема роаккутана с регрессом патологических элементов на 35-40%. После 2-х месяцев лечения наблюдался значительный эффект с регрессом патологических элементов на 60-65%. У 4-х пациентов с тяжелым течением акне было зафиксировано улучшение на 80-85% через 3 месяца после начала терапии. У 6 человек (5-е очень тяжелым течением и 1 — с тяжелым) прием препарата был продлен до 5,5 месяцев. Клинический эффект в виде улучшения в этой группе составил 80%. Кроме уменьшения количества элементов снижались частота и выраженность Рубцовых изменений, а также степень тяжести акне и значимость психосоциальных проблем.

Полученные результаты показали, что изотретиноин (роаккутан) оказывает выраженное себостатическое действие и уменьшает количество Propionibacterium acnes. Подавление секреции кожного сала (на 85%) происходит за счет сокращения размера сальной железы (на 50-90%), снижения выраженности воспалительной реакции в этой области. Плотность заселения бактериями P. acnes сально-волосяного аппарата уменьшается на несколько порядков. Изотретиноин снижает сцепление кератиноцитов в сальных фолликулах, препятствуя таким образом формированию микрокомедонов, инициирующих воспалительный процесс.

Выводы

Роаккутан (изотретиноин) является самым эффективным медикаментозным средством для системной терапии тяжелых форм акне.
Это единственное средство, которое действует на все основные звенья патогенеза акне: образование кожного сала, комедогенез, колонизация P. acnes.
Прием роаккутана рекомендуется при тяжелых формах акне, высокой степени рубцевания, отсутствии значительного клинического эффекта традиционных методов лечения угревой сыпи, выраженной психосоциальной дезадаптации.

Адаскевич В. П., Катина М. А.
Витебский государственный медицинский университет, Витебский областной кожно-венерологический диспансер.

Опубликовано в журнале «Медицинская панорама«, № 6 за 2004 год.